Médecine intensive: directives sur le triage des patients – FAQ

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Les directives médico-éthiques «Triage en soins intensifs en cas de pénurie exceptionnelle des ressources» ont bénéficié depuis leur publication en mars 2020 d’une attention allant bien au-delà des milieux professionnels et d’une large couverture médiatique. Cette page offre à toute personne intéressée des informations qui permettent également aux profanes de comprendre ce document destiné aux professionnel.le.s.

La pandémie de coronavirus a montré que le système de santé suisse peut, lui aussi, atteindre les limites de ses capacités. La peur de ne pas obtenir, comme à l'accoutumée, toutes les prestations médicales à tout moment nous confronte à la finitude de la vie. Les autrices des directives, l’ASSM et la Société Suisse de Médecine intensive (SSMI), encouragent le débat sociétal soulevé par les directives et mettent à disposition des informations complémentaires sous forme de FAQ. Le catalogue des questions sera actualisé en fonction des besoins. Vous trouverez ici la dernière version des directives ainsi que d’autres documents pertinents.

 

 

Pourquoi l’ASSM a-t-elle publié des directives sur le triage des patient.e.s aux soins intensifs?

En vertu de ses statuts, l’ASSM a pour mission d’identifier et de clarifier les enjeux éthiques dans le domaine de la médecine. Depuis un demi-siècle, elle élabore des directives médico-éthiques destinées à soutenir la pratique médicale. Pour ce faire, elle coopère avec un vaste réseau d’expert.e.s de toutes les régions suisses et s’appuie sur un processus d’assurance de la qualité en plusieurs étapes.


En 2013, l’ASSM a publié des directives médico-éthiques sur les mesures de soins intensifs. Le chapitre 9.3 porte sur le thème «ressources limitées et triage». En mars 2020, face à la perspective d’une arrivée massive de patient.e.s aux soins intensifs en raison de la pandémie de Covid-19, la Société suisse de médecine intensive (SSMI) a sollicité l’ASSM pour l’élaboration commune d’un document portant sur la mise en œuvre des principes mentionnés dans le chapitre 9.3. Le texte intitulé «Directives de triage» en est le résultat.

 

 

Depuis leur publication en mars 2020, les directives de triage ont été actualisées à plusieurs reprises. Pourquoi en sommes-nous déjà à la version 4?

Les auteur.e.s des directives avaient précisé d’entrée que celles-ci seraient adaptées en fonction des expériences pratiques et des nouvelles connaissances scientifiques. Dès leur première publication en mars, les directives ont largement retenu l’attention des milieux professionnels et de la société; les commentaires parvenus à l’ASSM et à la SSMI en ont été d’autant plus nombreux. Ceux-ci ont été examinés et intégrés en fonction de leur degré d’urgence dans les versions 2 et 3.

 

Dans la version 3 publiée début novembre 2020, certains passages – par exemple, les explications concernant l’âge, le handicap et la démence et l’utilisation de l’échelle de vulnérabilité («Clinical Frailty Scale») – étaient formulés de manière trop concise et ont donné lieu à des malentendus. L’objectif des directives est, tout au contraire, de clarifier les situations en définissant des critères uniformes pour l’ensemble de la Suisse. Ces éléments ont été explicités dans la version 3.1 publiée en décembre 2020. La principale raison pour la dernière révision en date (version 4 de septembre 2021) est la forte hausse des patient.e.s admis.e.s dans les unités de soins intensifs en Suisse.

 

 

Dans quelle mesure la situation dans les unités de soins intensifs à l'automne 2021 est-elle différente de celle des premières vagues de la pandémie de Covid-19?

Contrairement à ce qui s'est passé lors des premières vagues de la pandémie, ce ne sont pas principalement des personnes âgées présentant des antécédents médicaux qui ont besoin d'un traitement en soins intensifs, mais plutôt un nombre croissant de patient.e.s jeunes, auparavant en bonne santé. La version 4 des directives tient compte de ce changement et se concentre moins sur les patient.e.s Covid-19. L'objectif est de faire en sorte qu’en cas de pénurie extraordinaire de ressources, le plus grand nombre possible de vies soit sauvé avec les ressources disponibles, indépendamment de la maladie ou de la blessure qui a conduit à l'admission.

 

 

Quels critères de triage s'appliquent aux personnes ne respectant pas les mesures recommandées par l'OFSP (par exemple celles qui ne portent pas de masque ou qui ne sont pas vaccinées)?

Les directives de triage et les critères qui y sont décrits s’appliquent à tou.te.s les patient.e.s ayant besoin d'un traitement de soins intensifs. Le triage s'effectue exclusivement sur la base de critères médicaux et non en fonction de critères de nature idéologique, religieuse, politique, etc. Une caractéristique essentielle de la démocratie suisse est que chacun.e peut exprimer librement son opinion et vivre selon ses convictions, sans être discriminé.e. Or, il y aurait discrimination si d’autres critères de triage s’appliquaient aux personnes qui ne se font pas vacciner ou qui refusent d’autres mesures de protection.

 

 

Celles et ceux qui ne se vaccinent pas contre le Covid-19 acceptent le risque d'une infection grave. Ne devrait-on pas appliquer le principe selon lequel les personnes non vaccinées ne reçoivent pas de traitements en soins intensifs lorsque les ressources deviennent rares?

Le statut vaccinal en soi est exclu en tant que critère de triage. Ce serait une discrimination injustifiée. Le respect de la valeur de la vie de chaque individu n'est égal que lorsqu'aucune distinction n'est faite sur la base des opinions, des choix ou des actions d'un individu. Certaines personnes sont victimes de désinformation, d'autres vivent dans des conditions qui rendent l'accès à la vaccination difficile. Il serait également injuste de discriminer les personnes non vaccinées, car leur choix est conforme à la décision, soutenue démocratiquement, de ne pas rendre la vaccination obligatoire.

 

Toutefois, pour éviter l'engorgement des unités de soins intensifs dans cette situation de pandémie, la vaccination joue un rôle très important, car elle offre une protection efficace contre une évolution sévère de la maladie. L'ASSM et la SSMI recommandent la vaccination à tou.t.e.s celles et ceux qui peuvent se faire vacciner.

 

 

Mais pourquoi les décisions de triage sont-elles nécessaires dans les unités de soins intensifs?

Lorsque le nombre de personnes infectées par le coronavirus est très élevé, le nombre de personnes atteintes de formes sévères du Covid-19 augmente et ces dernières ont souvent besoin d’un traitement de soins intensifs. Dans un premier temps, des mesures sont adoptées pour mobiliser des ressources supplémentaires et assurer ainsi les traitements vitaux nécessaires: augmentation du nombre de lits aux soins intensifs (au prix d’une réduction de la qualité de traitement), report des interventions non urgentes (dites électives) et transfert des patient.e.s et dans des unités de soins intensifs moins saturées dans d’autres hôpitaux.

 

Si, en dépit de toutes ces mesures, les goulets d’étranglement ne peuvent pas être évités, des priorités doivent être définies. Une telle situation est particulièrement éprouvante pour le personnel médical. Toutefois, les décisions de triage en médecine n’ont rien de nouveau; en cas d’accident par exemple, les services d’urgence doivent décider parmi les nombreux blessé.e.s, lesquel.le.s ils prennent en charge en priorité.

 

 

Quelle est la signification du terme «triage»?

Le mot «triage» vient du verbe «trier» qui signifie «sélectionner» ou «choisir». Dans le contexte médical, ce terme est utilisé dans le domaine de la médecine de guerre et de catastrophe, car dans de telles situations, les capacités médicales se heurtent régulièrement à leurs limites. On entend par «triage» la priorisation des mesures médicales, lorsque les ressources disponibles sont insuffisantes pour la prise en charge de tou.te.s les patient.e.s qui ont un besoin urgent d’un traitement.

 

 

Quels critères les directives proposent-elles pour décider quel.le.s patient.e.s sont prioritaires pour un traitement de soins intensifs?

L’objectif principal est de sauver autant de vies que possible. Pour ce faire, les directives s’orientent avant tout selon le pronostic de survie à court terme de tou.te.s les patient.es. ayant besoin de soins intensifs. Le bénéfice attendu de la thérapie de soins intensifs est toujours mis en relation avec les possibles dommages. En cas de pénurie des ressources, les patient.e.s dont la probabilité de survivre (sans dommages sévères) à des soins intensifs est la plus faible ne sont pas traité.e.s en unité de soins intensifs.

 

 

Le pronostic de survie à court terme est le critère de triage prépondérant. Quels sont les autres critères?

Les directives sont destinées aux professionnel.le.s de la santé et énumèrent de nombreux critères médicaux pour les aider à évaluer le pronostic de survie à court terme. Ces critères constituent une aide, non pas une liste de contrôle rigide. L'expérience des professionnel.le.s et l'évaluation des cas individuels jouent toujours aussi un rôle dans les décisions de triage. Si, par exemple, plus de patient.e.s ayant un bon pronostic de survie ont besoin d'un traitement en soins intensifs que de ressources sont disponibles, la question de la charge liée au traitement en soins intensifs est également prise en compte dans la décision. Ainsi, les patient.e.s qui, d’après les attentes, mobiliseraient beaucoup plus de ressources pendant plus longtemps afin d'obtenir le pronostic de survie attendu, ne seront pas traité.e.s dans l'unité de soins intensifs.

 

 

Les directives indiquent explicitement que les décisions de triage doivent tenir compte de la charge prévue en termes de soins intensifs. Cela signifie-t-il que les malades du Covid-19 présentant une évolution sévère ne sont pas du tout admis.e.s en soins intensifs?

En cas de pénurie de ressources, ce sont les patient.e.s ayant une bonne probabilité de survie avec un traitement intensif qui sont admis.e.s en priorité dans l'unité de soins intensifs. En particulier, les patient.e.s jeunes atteint.e.s du Covid-19, qui étaient auparavant en bonne santé, ont souvent une forte probabilité de survie, même avec un tableau clinique très grave. Au moment de l'admission, il n'est pas encore possible de déterminer qui appartient au groupe des patient.e.s qui auront besoin d'un traitement très long. Cela signifie que la thérapie est entamée dans son intégralité et que la situation est contrôlée et réévaluée à intervalles réguliers. S’il s’avère que traitement est très complexe et qu’il se prolonge, et que les ressources viennent à manquer, il faut, dans le pire des cas, passer à un traitement palliatif, qui est poursuivi en dehors de l'unité de soins intensifs, afin de faire de la place aux personnes qui ont besoin d’un traitement selon les critères des directives.

 

 

À partir de quel moment des décisions de triage doivent-elles être prises?

Il n’est autorisé de recourir au triage que lorsque les autres mesures, telles que la réduction des traitements ne présentant pas de caractère urgent et le transfert vers des unités de soins intensifs ayant des capacités disponibles ne suffisent plus à surmonter la pénurie des ressources. Le Service sanitaire coordonné, qui est en contact régulier avec les hôpitaux, a une vue d'ensemble de la situation dans toute la Suisse. Cette coordination permet d’assurer le plus longtemps possible une entraide entre les hôpitaux avant que des décisions de triage ne soient prises dans les différentes régions.

 

 

Quel est le rôle des directives anticipées dans le triage?

Les directives anticipées sont un outil important permettant de connaître la volonté d’une personne devenue incapable de discernement. En cas d’incapacité de discernement – par exemple lorsque la ou le patient.e perd connaissance ou est atteint.e de démence sévère – il n’est plus possible d’interroger la personne concernée sur les mesures médicales qu’elle souhaite ou qu’elle refuse. Dans le cas d’une pénurie des ressources aux unités de soins intensifs, il est très important de connaître la volonté des patient.e.s: les ressources ne doivent en aucun cas être utilisées pour des traitements qu’elles ou ils ne souhaitent pas.

 

Les directives anticipées sont donc un moyen de consigner la volonté – pour ou contre une mesure médicale précise. Elles sont également une possibilité d’aborder la thématique avec les proches.

 

 

Les directives sont discriminatoires envers les personnes âgées. Vrai ou faux?

D'après Le Petit Robert, une action est dite «discriminatoire» lorsqu'elle tend à distinguer un groupe humain des autres, à son détriment. Or les directives de triage visent précisément le contraire: lorsque les ressources disponibles viennent à manquer et ne permettent pas de garantir les traitements nécessaires à tou.te.s, celles-ci doivent être distribuées sans aucune discrimination. Les directives donnent aux professionnel.le.s de santé partout en Suisse des critères homogènes pour prendre des décisions de triage qui interdisent explicitement toute inégalité de traitement injustifiée fondée sur l'âge, le sexe, le lieu de résidence, la nationalité, etc.

 

L’âge en soi (au même titre que le handicap ou la démence) n'est pas un critère à prendre en compte. Il s'agirait d’une violation de l’interdiction de discrimination inscrite dans la Constitution fédérale. La non-admission en unité de soins intensifs doit reposer sur des facteurs de risque spécifiques de mortalité accrue et immédiate malgré le recours à un traitement de soins intensifs. Un âge élevé ne peut à lui seul constituer l'indice d'un mauvais pronostic de survie à court terme. C'est l'état de santé général qui est déterminant, à la fois avant le début de la maladie ou de la crise actuelles et au moment de la décision en faveur ou non d'une thérapie de soins intensifs.

 

La fragilité liée à l'âge constitue un autre indice important de mortalité accrue: plus une personne âgée est fragile, plus il est probable qu'un traitement de soins intensifs lui nuise plus qu'il ne lui soit bénéfique. Parmi les différents outils permettant d'évaluer ce paramètre, la Clinical Frailty Scale (CFS ou échelle de fragilité clinique) est celui qui présente les valeurs empiriques les plus probantes. Sachant que l'application de cette échelle n'est vérifiée que pour les personnes âgées de plus de 65 ans, cette indication d'âge figure dans les directives, à chaque fois que l'échelle de fragilité clinique est utilisée.

 

 

Pourquoi les directives contiennent-elles des indications concrètes relatives à l’âge (65, 75 et 85 ans)?

Pour qu’en situation de triage, les professionnel.le.s de la santé puissent évaluer quelles personnes ont les chances de survie à court terme les plus faibles, même avec une thérapie de soins intensifs, ils doivent tenir compte de nombreux critères. En plus de facteurs tels qu’un cancer avancé ou des brûlures étendues – pour ne citer que deux exemples concrets –, la fragilité de la personne avant l’apparition d’une maladie grave constitue également un facteur décisif.

 

L’échelle de vulnérabilité utilisée dans les directives – en l’occurrence l’échelle de fragilité clinique de Rockwood – a été développée et validée pour les personnes de plus de 65 ans; elle n’est pas adaptée aux personnes plus jeunes. C’est pourquoi, les directives mentionnent l'âge minimum de 65 ans en relation avec l'échelle de vulnérabilité. Les autres mentions d’âges, 75 et 85 ans, contribuent à protéger les personnes âgées contre la discrimination fondée sur l'âge, en proposant des repères aux médecins pour leurs décisions au cas par cas concernant le pronostic de survie à court terme. Ainsi, ils soulignent qu’une fragilité moins sévère (valeur inférieure sur l'échelle) n'est généralement prise en compte dans les décisions de triage qu’en combinaison avec un âge élevé ou très élevé.

 

 

Pourquoi les directives s'appuient-t-elles sur la Clinical Frailty Scale de Rockwood (ou échelle de fragilité clinique de Rockwood) si celle-ci est critiquée?

Il existe différentes échelles, chacune présentant des avantages et des inconvénients. Celle mise au point par Rockwood, dont l'utilisation est recommandée par l'ASSM et la SSMI, est bien établie dans le domaine de la gériatrie. Au vu des connaissances actuelles, il s'agit de l'instrument le mieux validé pour les personnes de plus de 65 ans souffrant de Covid-19. La littérature pertinente à ce propos est citée dans les directives.

 

 

Les directives sont discriminatoires envers les personnes atteintes d'un handicap. Vrai ou faux?

Un handicap n'est pas un facteur pouvant être utilisé pour l'évaluation d'un pronostic médical. Au contraire, l'état de santé de chaque personne doit être constaté de manière identique, quels que soient les handicaps existants. Toute autre procédure serait discriminatoire et doit par conséquent être rejetée. La Clinical Frailty Scale de Rockwood n'étant pas validée pour évaluer la fragilité de personnes souffrant de handicap, elle ne se révèle pas pertinente ici. Les directives sont explicites à ce sujet.

 

 

Les directives sont discriminatoires envers les personnes présentant certains antécédents. Vrai ou faux?

Le droit fondamental à l'égalité de traitement et à la non-discrimination exige que les chances réelles de survie soient prises en compte à tout moment. La liste des maladies sert simplement d'aide pour prendre une décision équitable. La non-admission automatique d'une personne atteinte d’une maladie figurant sur cette liste en cas de pénurie des ressources serait tout aussi problématique que l'admission, sans examen préalable, d'une personne atteinte d'une maladie grave ne figurant pas sur la liste et dont le pronostic de survie à court terme est mauvais.

 

 

En quoi les situations de triage diffèrent-elles des situations normales, où les médecins décident également chaque jour qu'une personne ne doit pas être admise aux soins intensifs parce que le pronostic est trop mauvais?

En effet, même lorsque les ressources ne sont pas limitées, les professionnel.le.s de la santé des soins intensifs doivent régulièrement décider de renoncer à des soins intensifs chez des personnes gravement malades. Ce faisant, il ne s’agit pas de triage, mais de décisions contre un traitement de soins intensifs, car ce dernier n’est pas indiqué du point de vue médical et n’apporterait aucun bénéfice médical à la patiente ou au patient ou même lui nuirait. Il est du devoir du médecin de ne pas effectuer de tels traitements, en particulier parce qu'ils exposent les patient.e.s à des épreuves supplémentaires sans aucune perspective de bénéfice thérapeutique.

 

En revanche, en situation de triage, les thérapies médicalement indiquées et également souhaitées par la ou le patient.e ne peuvent pas être proposées à tout le monde. Cette situation est particulièrement éprouvante pour toutes les personnes concernées. En période de pénurie des ressources, il importe de prendre les décisions les plus justes possibles. Tel est l’objectif des directives.

 

 

Les directives de triage émettent des réserves quant à l’utilisation de l'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO). L’ECMO est-elle interdite chez les patient.e.s atteint.e.s de Covid-19?

Le recours à l'oxygénation par membrane extracorporelle n’est pas interdit. Selon la littérature actuelle, l’ECMO a une place dans le traitement de personnes atteintes de pneumonie à SARS-CoV-2 sévère. Depuis le printemps 2021, le traitement par ECMO est de plus en plus appliqué aux malades du Covid, tout particulièrement en raison de la diminution de l’âge moyen des patient.e.s admis.e.s aux soins intensifs. Le bénéfice médical potentiel d’un traitement par ECMO doit néanmoins être évalué avec précision. Un tel traitement exige des ressources considérables, notamment des ressources humaines. Dans une situation où les ressources sont limitées, le recours à l’ECMO reste réservé à des patient.e.s spécifiquement sélectionné.e.s, comme le stipulent les directives.

 

 

Quels avantages les directives présentent-elles par rapport à une règlementation juridique fédérale?

L'avantage est le suivant: les directives telles que celles élaborées par l’ASSM dans des domaines qui sont peu réglementés par la loi ou seulement de manière très générale, contribuent, avec leurs dispositions concrètes, à mettre en œuvre une pratique prévisible et égalitaire. En outre, des institutions comme l'ASSM et la SSMI peuvent réagir plus rapidement que la Confédération ou les cantons aux changements de circonstances et adapter les directives en conséquence. Toutefois, cela ne change rien au fait que celles-ci n'ont pas force de loi. Diverses voix s'élèvent d'ailleurs pour demander que le processus de triage et ses principes – notamment en raison de leur pertinence pour les droits fondamentaux – soient encadrés par une loi fondée démocratiquement.

 

 

Des situations de triage se produisent également hors des unités de soins intensifs. Pour quelle raison les directives ne s'appliquent-elles pas à ces cas-ci?

Les situations de triage ne se produisent pas seulement pendant une pandémie: elles font aussi partie du quotidien médical. Ainsi, par exemple, lors d'un accident, les professionnel.le.s de la médecine d'urgence doivent également décider qui soigner en priorité parmi les nombreuses personnes blessées.

 

Les directives de triage de l'ASSM et de la SSMI s'appliquent uniquement au triage en cas de goulots d'étranglements dans les unités de soins intensifs. Il est interdit d'étendre ces critères aux mesures de traitement en dehors de la médecine intensive, notamment pour statuer sur la possibilité de transférer une personne d'un établissement médico-social (EMS) à l'hôpital. De telles directives doivent être élaborées par les sociétés médicales correspondantes, par exemple dans le domaine de la gériatrie ou des soins palliatifs. D'autres sociétés médicales spécialisées, à l'instar de la Société suisse de médecine d'urgence et de sauvetage, ont publié leurs propres recommandations au sujet du triage en dehors de l'hôpital dans le cadre de la pandémie de Covid-19.

 


 

 

CONTACT

lic. théol., dipl. biol. Sibylle Ackermann
Responsable du ressort Éthique


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